Klinik, Diagnostik und Therapie der peripheren, arteriellen Verschlusskrankheit („Schaufensterkrankheit“)
Klink der pAVK
Definition
Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) handelt es sich definitionsgemäß um Durchblutungsstörungen der unteren Extremitäten, verursacht durch Stenosen (Einengungen) und/oder Verschlüsse größerer Gliedmaßenarterien.
1.2. Pathogenese
Es handelt sich überwiegen (>90%) um atherosklerotische Gefäßveränderungen (Ateriosclerosis obliterans). Ursächlich am entstehen des Verschlussprozesses beteiligt, sind folgende kardiovaskuläre Hauptrisikofaktoren:
-Arterielle Hypertonie
-Hyperlipoproteinämie
-Hypercholesterinämie
-Diabetes mellitus
-Hyperfibrinogenämie
-Rauchen
Ein kleiner Prozentsatz (ca. 10%) der arteriellen Gefäßverschlüsse basieren auf entzündlichen Prozessen (entzündliche Angiopathien, z.B. Morbus Winiwarter-Buerger).
Lokalisation
In ca. 35% der Fälle liegen Verschlüsse, bzw. Stenosen im Bereich der Beckenarterien vor. In der Oberschenkeletage findet man derartige Veränderungen in ca. 50% der Fälle, im Unterschenkelbereich in ca. 15% der Fälle. Häufig handelt es sich aber auch um einen so genannten Mehretagentyp, der z.B. Gefäßveränderungen in der Becken- und Oberschenkelregion aufweist.
Stadieneinteilung
Sind Gefäßstenosen nur „messtechnisch“ erfassbar, ohne dass eine entsprechende Symptomatik besteht, so handelt es sich gemäß der Klassifikation nach Fontaine um eine pAVK im Stadium I.
Im Stadium II kommt es zum Auftreten einer schmerzhaften Gehstreckenverminderung (Claudicatio intermittens oder Schaufensterkrankheit) genannt. Verschlechtert sich die Durchblutungssituation weiter, so kommt es im Stadium III zum Auftreten von Ruheschmerzen (Ruheinsuffizienz).
Manifeste Gewebsischämien mit Nekrosenbildung findet man im Stadium IV.
Symptomatik
Wie oben bereits erwähnt, finden sich im Stadium I keine Symptome, die auf eine periphere arterielle Minderdurchblutung hinweisen. Im Stadium II kommt es zur typischen Claudicatio intermittens, im Stadium III imponiert der zuerst meist nachts auftretende Ruheschmerz im Vorfußbereich. Beginnende Nekrosen meist im Zehenzwischenraum oder im Fersenbereich beginnend, sind Zeichen eines Stadium IV.
Differentialdiagnosen
Differentialdiagnose der Claudicatio intermittens
Ähnliche Beschwerden wie bei einer Claudicatio intermittens können durch eine Claudicatio spinalis (radikuläre Beschwerden) ausgelöst werden. Auch ischialgieforme Schmerzen können als in die Beine ausstrahlend empfunden werden und damit zu ähnlichen Beschwerden führen. Nicht zuletzt Erkrankungen aus dem orthopädischen Fachgebiet, wie z.B. Cox- oder Gonarthrose oder auch degenerative Veränderungen des Fußgewölbes (Senk-, Spreiz-, Plattfüße) können zu belastungsabhängigen Schmerzen in den Beinen führen und müssen somit von einer arteriellen Minderperfusion abgegrenzt werden.
Differentialdiagnose des Ruheschmerzes
Abzugrenzen von ischämischen Schmerzen sind vor allem neuropathische Beschwerden, wie sie häufig bei einer diabetischen Polyneuropathie gesehen werden. Im Gegensatz zu ischämischen Ruheschmerzen können sie in der Regel nicht durch das Herunterhängenlassen des Beines gebessert werden. Auch Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, degenerative Gelenks- oder Wirbelsäulenerkrankungen oder eine Gicht müssen differentialdiagnostisch abgegrenzt werden.
2. Diagnostik der PAVK
2.1 Klinische Untersuchung
An erster Stelle steht hier die Anamneseerhebung. Besteht eine typische Claudicatio intermittens? Hat der Patient Ruheschmerzen? Welche kardiovaskulären Risikofaktoren liegen vor? Als nächster Schritt folgt die Inspektion mit der Frage nach Ulcerationen, trophischen Störungen, Zyanose und anderes mehr. Die Pulspalpation und Auskultation mit dem Stethoskop erfolgt im Anschluß daran. Einen weiteren Schritt in der klinischen Untersuchung stellt die Durchführung des Lagerungstest nach Ratschow dar.
2.2 Apparative Diagnostik
2.1. Dopplersonographie
Wohl die wichtigste Methode zur Diagnostik einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung stellt heutzutage die Dopplersonographie dar.
Man unterscheidet dabei die Knöchelarteriendruckmessung (tibiobrachialer Index), die sich in der Durchführung an die übliche Blutdruckmessung anlehnt und die graphische Darstellung des Dopplersignals („Dopplerkurve“): Beide Untersuchungsvarianten können nur auf Knöchelebene durchgeführt werden, sollten jedoch auch im Bereich der A. poplitea und A. femoralis erfolgen, da somit bereits ohne großen apparativen Aufwand eine einfache Höhenlokalisation von gefäßstenosierenden Prozessen möglich ist.
2.2 Oszillographie
Über eine aufgeblasene Manschette wird die Summe der Pulsationen aller Arterien des untersuchten Extremitätenabschnittes unter abfallenden Druckbedingungen erfasst. Es handelt sich somit um die Registrierung pulssynchroner Volumenschwankungen einer Extremität ausgelöst durch die arterielle Pulswelle. Mit dieser Methode ist eine Beurteilung der arteriellen Durchblutung vor allem im direkten Seitenvergleich möglich. Auch diese Untersuchung wird üblicherweise an verschiedenen „Ableitungspunkten“ vorgenommen, so dass auch mit ihr eine Höhenlokalisation möglich ist.
2.3. Lichtreflexrheographie
Das Messprinzip beruht auf der Erfassung und Auswertung von in die Haut eingestrahltem und reflektiertem Infrarotlicht. Erfasst werden kann mit dieser Methode das Ausmaß einer venösen Insuffizienz im Bereich der unteren Extremitäten. Darüberhinaus wird sie aber auch eingesetzt zur diagnostik von arteriellen, akralen Durchblutungsstörungen.
2.4. Laufbandergometrie
Die Laufbandbelastung unter standardisierten Bedingungen dient zur Objektivierung einer vom Patienten angegebenen Claudicatio intermittens. Des weiteren dient sie zur Kontrolle des Krankheitsverlaufes ebenso wie zur Überprüfung von Therapieergebnissen.
2.5. tcPO2-Messung
Der transcutane Sauerstoffpartialdruck entspricht bei lokaler Aufheizung der Haut auf mindestens 41° Celsius dem kapillären Sauerstoffpartialdruck. Somit ist es möglich, den Schweregrad arterieller Durchblutungstörungen in verschiedenen Höhenlokalisationen einzuschätzen oder Therapieergebnisse zu beurteilen. Auch bei der Frage nach der Höhe einer unter Umständen erforderlichen Amputation kann die transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung wichtige Informationen liefern.
2.6. Duplexsonographie
Hierbei handelt es sich um eine Kombination einer konventionelle Ultraschalluntersuchung (B-Bild oder Schnittbild) mit einem gepulsten Doppler (PW-Doppler). Damit ist eine morphologische Beurteilung von Gefäßen und Gefäßinhalten möglich, darüber hinaus ist gleichzeitig der gezielte Eisatz der Doppleranalyse möglich. Die farbcodierte Duplexsonographiesonographie erlaubt zusätzlich direkt eine „Flußbeurteilung“ in arteriellen und auch venösen Gefäßen.
2.7. Angiographie
Die konventionelle Becken-Bein-Angiographie ist die Standarduntersuchung unter den Becken-Bein-Angiographien. Im Gegensatz dazu erfolgt die Erstellung des Bildes bei der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) zwar ebenfalls nach Applikation von Röntgenkontrastmittel, zusätzlich werden die Röntgenbilder jedoch computertechnisch bearbeitet. Der Vorteil der intraarteriellen DSA gegnüber der konventionellen Angiographie besteht darin, dass sehr viel weniger Kontrastmittel eingesetzt werden muss (ca.10 ml gegenüber 120 ml) und somit, z. B. ein reduziertes Risiko bei herz- und/oder niereninsuffizienten Patienten besteht. Darüberhinaus sind die zur intraarteriellen Applikation von Kontrastmittel erforderlichen Katheter dünner und somit weniger traumatisierend. In der Durchführung sehr einfach gestaltet sich die intravenöse DSA. Dabei erfolgt die Gabe des Kontrastmittels intravenös, anschließend wird die interessante Gefäßregion mit der Röntgen-DSA-Technik untersucht. Problematisch dabei ist die große Kontrastmittelmenge (bis zu 300 ml) und die häufig für Detailfragen nicht ausreichende Bildqualität.
3. Therapie der PAVK
3.1 Konservative Therapie
Mit zu den wichtigsten Punkten im Rahmen der konservativen Therapie gehören die sogenannten Basismaßnahmen. Dies bedeutet, dass eine straffe Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren zu erfolgen hat. (Stichworte: Arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hyperfibrinogenämie). Ebenfalls von großer Bedeutung ist ein konsequentes Gehtraining durchgeführt nach der 2/3 Intervallbelastung, bei dem die Patienten möglichst von einer qualifizierten Fachkraft angeleitet werden sollten. Darüberhinaus gibt es eine Vielzahl von intravenös zu applizierenden vasoaktiven Pharmaka, die unterstützend verabreicht werden können. Eine herausragende Stellung nimmt hierbei die Gruppe der Prostaglandine ein, die zum Großteil intravenös, zum Teil aber auch intraarteriell appliziert werden können.
Liegt bereits eine Ulcusbildung mit Begleitinfektion vor, so muss zusätzlich eine gezielte, dass heißt nach einem Antibiogramm ausgerichtete, Antibiose erfolgen.
Niedrig dosierte Thrombozytenfunktionshemmer sollten in allen Stadien einer PAVK zum Einsatz kommen.
3.2 Rekonstruktion des Flussbettes
Hierzu zählen sowohl die Thrombolyse als auch die Kathetetdilatation (interventionelle Therapie).
Bei der Thrombolyse unterscheidet man die systemische von der lokalen Lyse. Bei der systemischen Lyse erfolgt die Applikation des Medikaments intravenös über eine Braunüle, das heißt, es wirkt im ganzen Organismus, systemisch. Indiziert ist dieses Verfahren, wenn z. B. eine lokale Lyse, eine PTA oder eine Gefäßoperation nicht möglich ist. Geeignet sind die Beckenarterienprozesse mit einer Verschlussdauer von unter 6 Wochen.
Bei der lokalen Lyse erfolgt die Applikation über einen intravasal liegenden Katheter direkt „an den Ort des Geschehens“. Geeignet ist dieses Verfahren für embolische oder thrombotische Verschlüsse, wie z.B. einen akuten Bypassverschluss. Häufig wird dieses Verfahren auch mit einer Katheterdilatation kombiniert.
Auch die Katheterdialtation selbst kennt unterschiedliche Variationen. Das „einfachste“ vefahren stellt dabei die Ballondilatation dar, bei dem über einen Katheter ein kleiner aufblasbarer Ballon in eine Stenose platziert, und dann wiederum über den Katheter mit Flüssigkeit gefüllt und mit Druck aufgeblasen wird.
Die Laserangioplatie arbeitet über lokal hohe Temperaturen, die an der Spitze eines Laserkatheters mittels gebündeltem Laserlicht erreicht werden. Damit können Stenosen entfernt und auch Verschlüsse rekanalisiert werden.
Auch das Einbringen von Gefäßendoprothesen, auch STENT genannt, in das Lumen eines Gefäßes, steht in Kombination mit der Ballondilatation als therapeutische Möglichkeit zur Verfügung.
Indiziert sind die oben angeführten Verfahren im Stadium III und IV einer PAVK. Bei individueller Abwägung auch im Stadium IIb.
Zu den wichtigsten Komplikationen zählt die Blutung, bei den Katheterverfahren auch die Dissektion und Perforation von Gerfäßen. Weitere Komplikationen bestehen in der Rezidivstenose/verschluss oder auch in der Ausbildung eines Aneurysma spurium im Bereich der Punktionsstelle bei den Katheterverfahren.
3.3. Rekonstruktive chirurgische Therapie
Die Endarterektomie und das Bypassverfahren stellen die beiden am häufigsten eingesetzten Verfahren dar.
Bei der Endarterektomie erfolgt eine operative Ausschälung des Gefäßes. Meistens handelt es sich dabei um größere arterielle Gefäße, wie z.B. die Arteria carotis interna.
Die Bypasstechnik kennt sehr viele Varianten, je nach zu überbrückender Gefäßregion. Verwendete Materialien sind in der Regel autologe Venen oder Kunststoffbypässe.