Moderne Duplexsonographie arterieller Gefäßerkrankungen

Einführung

Bereits Ende der 50iger Jahre wurden erste Versuche zur transkutanen ultraschallgestützten Blutflussmessung unternommen. Entscheidende Impulse zur Untersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien mittels der CW-Dopplersonographie gingen Mitte der 70iger Jahre von Pourcelot aus (1)

Bis zum heutigen Zeitpunkt ist die CW-Dopplersonographie elementarer Bestandteil der nicht-invasiven vaskulären Ultraschalldiagnostik.

Zum Einsatz kommt sie zum einen bei der direkten und indirekten Dopplersonographie der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien, zum anderen bei der Diagnostik der peripheren arteriellen Verschluss-krankheit (pAVK), wobei sie hier entweder in Form der Verschluss-druckmessung der Knöchelarterien oder aber zur Erstellung eines Hämatotachygrammes (Ableitung der „Dopplerkurve“) an definierten Ableitpunkten eingesetzt wird.

Der methodisch bedingte Nachteil der CW-Dopplersonographie besteht darin, dass es sich nicht um ein bildgebendes Verfahren handelt.

Der Untersucher arbeitet „ohne Sicht“ und stützt sich in seiner diagnostischen Aussage entweder auf abgeleitete akustische Phänomene und /oder auf Veränderungen der Dopplerkurve.

Den eigentlichen Siegeszug trat die vaskuläre Ultraschalldiagnostik Ende der 80er Jahre mit Einzug der farbcodierten Duplexsonographie an. Dieses Verfahren macht den Nachteil der CW-Dopplersonographie wett, indem hier ein bildgebendes Ultraschallverfahren mit einem gepulsten Dopplerverfahren in der Art kombiniert wird, dass einerseits das Auftreten von Butströmungen im sonographischen B-Bild durch verschiedene Farben angezeigt wird, andererseits zusätzlich eine punktuelle PW-Dopplermessung durchgeführt werden kann.

Gelegentlich wird die farbcodierte Duplexsonographie daher auch als Triplexsonographie bezeichnet.

Prinzipiell sind verschiedene Farbskalen möglich. Durchgesetzt hat sich letztendlich folgende Farbgebung: Fluss von der Ultraschallsonde weg wird in Rottönen, Fluss auf die Ultraschallsonde zu in Blautönen dargestellt.

Die Amplitude der Dopplerfrequenzen wird durch Farbtönung von Dunkel nach Hell oder Übergang zu einer weiteren Farbe (z.B. bei hohen Frequenzen von Rot nach Gelb) abgebildet.

Die Farbdarstellung dient also zum einen dazu, die Richtung von Strömungen sichtbar zu machen und zum anderen stellt sie eine wichtige Ergänzung zur optischen Analyse des Dopplerspektrums dar. Damit kann die Farbkodierung helfen, den geeigneten Ort für die gezielte Analyse des Dopplerspektrums durch morphologisch kontrollierte Plazierung des PW-sample-volumes zu finden. Darüber hinaus ermöglicht die Farbkodierung das schnelle und einfache Auffinden sehr kleiner oder gewunden verlaufender Gefäße.

Neben der Beurteilung der Blutströmungsverhältnisse ist mit der farbcodierten Duplexsonographie zusätzlich sowohl die Beurteilung der Gefäßwand, dem in der Regel eigentlich erkrankten Organ bei arteriellen Durchblutungsstörungen, als auch die Beurteilung von Umgebungsstrukturen der Gefässe möglich. Dies ist wichtig um Strukturen abzugrenzen, die durch eine Kompression von aussen zu einer vermeintlichen Gefäßstenosierung führen können. Dies können unter anderem Hämatome, Ossifikationen, Bakerzysten, Lymphknoten und in seltenen Fällen auch Tumore sein. Mit der Angiografie ist dies nicht oder nur in begrenztem Umfang möglich, da sie nur einen Schattenriß des durchströmten Gefäßlumens darstellt (Luminografie).

Ein weiterer Vorteil gegenüber die Angiografie besteht darin, dass die zu untersuchende Gefäßregionen in beliebig vielen verschiedenen Ebenen dargestellt werden kann, dass die Durchführung der Untersuchung als „bed-side“ Untersuchung möglich ist, dass sie nicht-invasiv und zum gegenwärtigen Wissen frei von Nebenwirkungen ist.

Mittlerweile kann die farbcodierte Duplexsonographie die arterielle Angiographie bereits bei vielen diagnostischen Fragestellungen ersetzen. Eine entsprechende Qualität des Ultraschallgerätes und Qualifikation des Untersuchers vorausgesetzt, ermöglicht diese Technik eine diagnostische Treffsicherheit im Bereich der peripheren und der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien die der arteriellen DSA ebenbürtig ist.

So konnte gezeigt werden, dass die Validität der farbkodierten Duplex-sonographie im Rahmen der Diagnostik der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit von der Beckenetage bis zu den distalen Unterschenkelarterien der intraarteriellen DSA nicht nachsteht (2).

Zunehmend wird daher das Katheterverfahren nur noch zur gezielten, therapeutischen Intervention eingesetzt, nachdem zuvor über eine exakte Duplexsonographie die entsprechende Gefäßregion so vordiagnostiziert wurde, dass eine „Übersichtsangiographie“ entbehrlich ist.

Mit diesen Möglichkeiten und diesem Anspruch, der mittlerweile an die farbcodierte Duplexsonographie gestellt wird, übernimmt der Ultraschalluntersucher eine zunehmende Verantwortung, da von seinem Befund in Zusammenschau mit dem klinischen Bild und gegebenenfalls CW-dopplersongraphischen Befunden Art und Weise und Umfang der nachfolgenden Therapie abhängen.

Extrakranielle hirnversorgende Arterien

In den letzten 10 Jahren avancierte die farbcodierte Duplexsonographie neben der CW-Dopplersonographie zur Methode der Wahl bei der Erkennung pathologischer Gefässprozesse an der Karotis- und der Vertebralisstrombahn.

Zur duplexsonographischen Untersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien gehört die kontinuierliche Darstellung der gesamten einsehbaren Karotisstrombahn. Nach Möglichkeit sollte rechts mit dem Truncus brachiocephalicus , links mit dem Abgang der Arteria carotis communis aus der Aorta begonnen werden. Auch die Darstellung der Arteria vertebralis (nach Möglichkeit vom Abgang aus der Arteria subclavia bis zur Atlasschlinge) sowie die Darstellung des proximalen Abschnittes der A. subclavia beidseits bis zum Abgang der Arteria vertebralis gehören zum Untersuchungsgang dazu.

Während die CW-Dopplersonographie in der Hand des erfahrenen Untersuchers eine zuverlässige Stenose-erkennung und –quantifizierung zwischen 50 und 95%igen Stenosen an der Arteria carotis interna ermöglicht, so bietet die Duplexsonographie zusätzlich eine sichere Beurteilung von Gefäßstenosierungen und Gefäßwandveränderungen/Plaquebildungen unterhalb eines Stenosegrades von 50%. Sie ist im Gegensatz zur CW-Doppler-sonographie nicht allein auf eine veränderte Hämodynamik des Blutflusses angewiesen, um pathologische Gefäßprozesse zu diagnostizieren.

Insbesondere auch in der Beurteilung der Vertebralisstrombahn stellt die Duplexsonographie einen entscheidenden Fortschritt in der nicht-invasiven vaskulären Diagnostik dar, da im Gegensatz zur CW-Dopplersongraphie pathologische Gefäßprozesse direkt „unter Sicht“ beurteilt werden können. Eine Differenzierungg zwischen Verschluss, Hypoplasie und Aplasie des Gefässes ist somit hier in der Regel einfach möglich.

Indikation

Aus unserer Sicht ergeben sich im wesentlichen folgende Indikationen zur Duplexuntersuchung der extracraniellen hirnversorgenden Arterien

-Apoplex und TIA.

-Verifizierung und Quantifizierung einer Karotisstenose.

-Abgrenzung einer Stenose versus Verschluss.

-Verlausfskontrollen bekannter Stenosen

-Verlaufskontrollen nach Karotis-TEA und Karotis Stent-PTA

-Abklärung bei Verdacht auf Vaskulitiden an den extrakraniellen Gefäßen (Riesenzellarteriitis vom Typ Takayasu oder Horton)

-Beurteilung der Perfusion des vertebrobasilären Systems

-Beurteilung der Intima-Media-Dicke.

Die normale Gefäßwand setzt sich sonographisch, insbesondere im Längsschnitt gut erkennbar, aus mehreren Schichten zusammen. Dem echoarmen Gefäßlumen folgt im B-Bild von innen nach aussen eine schmale echoreiche Schicht, danach eine etwas breitere echoarme Schicht und schliesslich eine breite echoreiche Struktur. Hierbei handelt es sich nicht um die eigentliche histologische Intima, Media und Adventitia des Gefässes, sondern um Grenzzonenreflexionen, die physikalisch bedingt durch Reflexionsphänomene an Grenzzonen mit unterschiedlichem Schallwiderstand (Impedanz) enstehen (3).

Es konnte aber gezeigt werden, dass die vom Gefässlumen erste echoreiche Schicht der „Lumen-Intima-Grenzschicht“ und die zweite echoreiche Schicht der „Media-Adventitia-Grenzschicht“ entspricht.

Unter der Intima-Media-Dicke vesteht man daher die Distanz zwischen den beiden echoreichen Schichten, gemessen nach der „leading edge“ Methode. Als Normwert an der Arteria carotis communis beim jüngeren Erwachsenen gilt eine Dicke von 0,5 bis 0,6 mm (4). Durch den Alterungsprozess nimmt die Intima-Media-Dicke pro Lebensdekade um etwa 0,07 mm zu. Es ist davon auszugehen, daß die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren Umbauvorgänge der Wandstruktur begünstigen, und es dadurch zu einer unphysiologisch schnellen Zunahme der Intima-Media-Dicke kommt (5), wobei gleichzeitig die echoarme Zwischenschicht zunehmend echoreicher wird. Als Grenze zum pathologischen hin wird allgemein ein Überschreiten eines Wertes von 1 mm angesehen, wobei bislang nicht klar definiert ist ab welchem Ausmass von einer beginnenden Plaquebildung gesprochen werden sollte.

Eine deutliche Zunahme der Intima-Media-Dicke auf Werte um 1,8 mm ist mit einer Erhöhung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden (6).

Abbildung 1:

Arteria carotis communis im Längsschnitt mit normaler Intima Media Dicke.

Abbildung 2:

Arteria carotis communis im Längsschnitt mit pathologischer Intima Media Dicke bei einem 57jährigen mit arterieller Hypertonie und Fettstoffwechselstörung (Pfeil).

Plaque

Bei der Klassifizierung von Plaques hat sich überwiegend die Einteilung nach „Gray-Weale“ durchgesetzt. Hierbei werden Plaques vier unterschiedlichen Kategorien zugeordnet (7)

Typ 1: weitgehend echoarme Plaque mit dünner echogener Kappe.

Typ 2: überwiegend echoarme Plaque. Echoreicher Anteil unter 50%.

Typ 3: überwiegend echoreiche Plaque. Echoarmer Anteil unter 50%

Typ 4: weitgehend homogen echoreiche Plaque.

Die praktische Bedeutung dieser Einteilung besteht darin, dass gezeigt werden konnte, dass echoarme Typ 1 Plaques mit einem höheren Risiko für cerebrale ischämische Ereignisse in der betreffenden Strombahn einhergehen (8).

Stenosen

Stenosen in der Karotisstrombahn mit einer Einengung des Lumens unter 50% führen nur zu einer geringen Änderung der Hämodynamik. Verwendbar ist hier das Kriterium des verbreiterten Dopplerspektrums („spectral broadening“). Dadurch wird das sogenannte systolische Fenster mit zunehmendem Stenosegrad schmaler. Eine Zunahme der systolischen Maximalgeschwindigkeit sowie der enddiastolischen Geschwindigkeit ist nur in einem geringen Ausmass zu erwarten. Eine Stenose unter 50% lässt sich aus unserer Erfahrung durch eine Abschätzung der sichtbaren Lumeneinengung im B-Bild im Längs- und Querdurchmesser gut abschätzen, welches dann noch durch die Farbdarstellung „gegenkontrolliert“ werden kann.

Die Stenosequantifizierung oberhalb 50%iger Lumeneinengung wird auf Grund der geänderten Hämodynamik vorgenommen. Verwendete Messparameter sind die winkelkorrigierte systolische Maximalgeschwindigkeit, die minimale enddiastolische Geschwindigkeit sowie Geschwindigkeitsquotienten, da die Absolutgeschwindigkeiten von verschiedensten Parametern beeinflusst werden können (vorgeschaltete Stenosen, reduzierte linksventrikuläre Funktion, Bluthochdruck etc).

Am gebräuchlisten ist die Verwendung des Quotienten gebildet aus der maximalen systolischen Geschwindigkeit in der A. carotis interna dividiert durch die maximale in der A. carotis communis gemessene, prästenotische systolische Geschwindigkeit. Dieser Quotient wird als Peak Velocity Ratio (PVR) bezeichnet (9).

In die engültige Graduierung einer Stenose sollten unseres Erachtens zum einen die genannten Kriterien zum anderen aber auch die morphologische Veränderung der Dopplerkurve und nicht zuletzt akustische Phämomene, wie sie aus der CW-Dopplersonographie vertraut sind (z.B. poststenotische Turbulenzen, „Schritte im Kies“) einfliessen. Eine „Absicherung“ des Untersuchungsergebnisses durch synoptische Verwendung mehrere Kriterien hat sich bewährt.

Um einen Verschluss von einer subtotalen Stenose ausreichend sicher abgrenzen zu können, sollte die Duplexuntersuchung von der Geräteeinstellung her so durchgeführt werden, dass geringe Flussgeschwindigkeiten noch hinreichend sicher erfasst werden können (Niedrige Geschwindigkeitsskala, niedriger Wandfilter). Wichtiges Kriterium für eine subtotale Stenose ist der positive Nachweis eines Farbflusses im Gefäß über mindestens 1,5 cm Länge unmittelbar distal der subtotalen Stenose (3)

Abbildung 3

Hochgradige Arteria carotis interna Stenose mit hoher systolischer und enddiastolischer Geschwindigkeit.

Abbildung 4

Arteria vertebralis Verschluss im Längsschnitt. Gut zu erkennen die verschlossene Arterie (Pfeile) sowie die perfundierte Begleitvene (VV)

Retroperitoneale Gefässe

Bauchaorta

Ausreichende Schallbedingungen vorausgesetzt, lässt sich die Bauch- aorta vom Abgang des Truncus coeliacus bis zu Aortenbifurcation kontinuierlich darstellen.

Die farbcodierte Duplexsonographie wird mittlerweile allgemein als Methode der Wahl zum Ausschluss oder Nachweis eines Bauchaortenaneurysmas angesehen (10). Von einer aneurysmatischen Erweiterung ist auszugehen, wenn das Lumen im fraglichen Abschnitt der Bauchaorta das Lumen im vorherigen Abschnitt um den Faktor 1,5 übersteigt (11).

Die meisten Aneurysmen in der Bauchaorta finden sich infrarenal (12). In der Regel ist eine weitergehende Beurteilung dahingehend möglich, ob die proximalen Iliacalarterien, die Abgänge der Nierenarterien sowie der Mesenterialarterien mit in die aneurysmatische Degeneration einbezogen sind. Im Gegensatz zur Angiografie sind wandadhärente Thromben direkt darstellbar.

Des weiteren lässt sich duplexsonographisch der Verdacht auf eine Aortendissektion, eine Aortenstenose und/oder -verschluss, sowie die Beteiligung der Bauchaorta im Rahmen einer Vaskulitis der grossen Gefäße (Takayasu-Arteriitis) abklären.

Truncus coeliacus

Der Truncus coeliacus weist im Normalfall ein Dopplerströmungsprofil auf, das durch einen hohen diastolischen Flussanteil gekennzeichnet ist, als Ausdruck eines niedrigen peripheren Strömungswiderstandes. Bei ausreichenden Schallbedingungen ist er regelhaft darstellbar (13).

Folgende Parameter, unter Nüchternbedingungen erhoben, konnten als Ausdruck einer mehr als 50%igen Stenose ermittelt werden:

Maximaler systolische Flussgeschwindigkeit über 200 cm/s.

Maximale enddiastolische Flussgeschwindigkeit über 55 cm/s.

Retrograder Fluss in der Arteria hepatica communis (14).

Abbildung 5

Hochgradige Stenose des Truncus coeliacus mit massiv erhöhter systolischer Spitzengeschwindigkeit sowie enddiastolischer Strömungsgeschwindigkeit

Arteria mesenterica superior

Die Arteria mesenterica superior weist im Normalfall ein triphasisches Strömungsprofil auf. Ebenso wie der Truncus coeliacus ist sie bei einigermassen vernünftigen Schallbedingungen in ihrem proximalen Abschnitt nahezu immer darstellbar (13).

Folgende Parameter, unter Nüchternbedingungen erhoben, konnten als Ausduck einer mehr als 50%igen Stenose ermittelt werden:

Maximaler systolische Flussgeschwindigkeit über 300 cm/s.

Maximale enddiastolische Flussgeschwindigkeit über 45 cm/s (14).

Abbildung: 6

Hochgradige Stenose der Arteria mesenterica superior mit massiv erhöhter systolischer Spitzengeschwindigkeit sowie enddiastolsicher Strömungsgeschwindigkeit

Arteria renalis

Auch die Arteria renalis zeichnet sich im Normallfall durch einen hohen diastolischen Flussanteil bedingt duch eine niedrigen peripheren Strömungswiderstand aus. Die Nierenarterien sind duplexsonographisch schwieriger darzustellen als der Truncus coeliacus oder die Arteria mesenterica superior. Bei Einsatz eines „High-end“ Gerätes und gleichzeitig hoher Qualifikation des Untersuchers mit entsprechend hoher Untersuchungsfrequenz sind aus unserer Erfahrung jedoch beide Nierenarterien in den meisten Fällen kontinuierlich darstellbar.

In Diskussion ist nach wie vor die verlässlichste Methode, um Nierenarterienstenosen zu quantifizieren.

Bisher gebräuchlich sind Indices der intrarenalen Strömungskurve wie der „Resistance Index“ (RI) (15). Der Verdacht auf eine einseitige Stenose besteht bei einem RI < 0,5 oder bei einer Seitendifferenz von > 0,05.

Wenig geeignet ist diese indirekte Methode bei einer beidseitigen Stenose. Des weiteren ist eine Differenzierung zwischen Stenose und Verschluss nicht möglich (9).

Als direktes Kriterium wird die systolische, intrastenotische Maximalgeschwindigkeit zur Stenosequantifizierung eingesetzt. Als Kriterium für eine Lumeneinengung von mehr als 50% gilt das Überschreiten einer systolischem Maximalgeschwindigkeit von 180 cm/s (16).

Ein überlegenes Verfahren zur Quantifizierung von Nierenarterien-stenosen stellt offensichtlich die Verwendung der Mean Velocity Ratio (MVR) dar. Dieser Quotient wird gebildet aus der mittleren Strömungsgeschwindigkeit, entnommen der Hüllkurve des Frequenzspektrums, intrastenotisch und 3 cm poststenotisch bei einem Schallwinkel von maximal 60 Grad. Ranke konnte zeigen, dass die MVR besser als die oben genannten Parameter mit dem angiographisch ermittelten Stenosegrad korreliert und kommt zu der Schlussfolgerung, dass analog zur Graduierung der Karotisstenose anhand der Kontinuitätsgleichung mit der MVR auch Nierenarterienstenosen zuverlässig graduiert werden können. Dieser Parameter zeichne sich durch eine weitgehende Unhabhängigket von geräte- und patientenbedingter Variabilität aus (17).

Abbildung 7

Komplette duplexsonographische Darstellung einer rechten Nierenarterie

Becken- und Beinarterien

Neben der Untersuchung der Karotisstrombahn und der retroperitonealen Gefässe stellt die Untersuchung der peripheren Becken- und Beinarterien ein weiteres Einsatzgebiet der farbcodierten Duplexsonographie in der Angiologie dar.

Wie andere Autoren auch (9, 18) plädieren wird dafür, dass diese Methode im Rahmen einer sinnvollen angiologischen Stufendiagnostik nur nach voheriger Anamnese, klinischer Untersuchung, oszillographischer und/ oder CW-dopplersongraphischer Untersuchung zur Beantwortung gezielter Fragestellungen zum Einsatz kommt.

Wird dies beachtet, so stellt die farbcodierte Duplexsonographie im nächsten Schritt der angiologischen Stufendiagnostik die Methode der Wahl zur Beurteilung der peripheren arteriellen Strombahn von der Aortenbifurcation bis zur Knöcheletage dar.

Auch im Bereich der Unterschenkelarterien lässt sich eine diagnostische Treffsicherheit erreichen, die der einer intraarteriellen Angiographie entspricht (2). In bestimmten Fällen ist eine weitere Verbesserung der Aussagekraft noch durch den gezielten Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln möglich. Die diagnostische intraarterielle Übersichtsangiographie oder auch die Kernspinangiographie ist damit zumindest im Stadium der Claudicatio intermittens der pAVK in der Regel nicht erforderlich.

Indikation

Aus unserer Sicht ergeben sich im wesentlichen folgende Indikationen zur Duplexuntersuchung der peripheren Arterien

-Diagnostik von Strombahnhindernissen (Erkennen und Quantifizierung von Stenosen, Abgrenzung von Verschlüssen, Bestimmung von Verschlusslängen).

-Verlaufskontrollen bei bekannten Stenosen.

-Verlaufskontrollen nach interventioneller und gefäßchirurgischer Theapie mit besonderem Augenmerk auf die Bypassanastomosen.

-Diagnostik von Aneurysmen.

-Diagnostik arterieller Kompressionssyndrome.

-Diagnostik der Thrombangiitis oliterans (Bürger-Syndrom).

-Diagnostik arterieller Wandaufbaustörungen (zystische Adventitadegeneration)

-Diagnostik der Punktionsverhältnisse an der Arteria femoralis communis vor Katheterverfahren.

-Diagnostik arterieller Punktionskomplikationen nach Katheterverfahren.

-Gezielte Kompressionsbehandlung eines Aneurysma spuriums.

Der sonographische Gefässwandaufbau einer „gesunden“ peripheren Arterie, z.B. der Arteria femoralis communis, gleicht der Arteria carotis communis. Durch eine hohen peripheren Strömungswiderstand weisen die Arterien der Extremitäten typischerweise im Dopplerverfahren ein triphasisches Strömungsprofil auf. Dieses ist gekennzeichnet durch einen systolischen Vorwärtsfluss, einen kurzen spätsystolischen Rückflussanteil und meistens einen zusätzlichen kurzen diastolischenVorwärtsfluss.

Stenosen und Verschlüssee

Die Graduierung von Stenosen erfolgte ursprünglich nur qualitativ nach dem von Jäger und Mitarbeitern entwickelten Schema der Veränderung der Dopplerkurven bei Zunahme eines arteriellen Strömungshindernisses (19).

Mittlerweile ist die Peak Velocity Ratio zur Stenosequantifizierung an peripheren Arterien etabliert, ein Quotient gebildet aus der intrastenotisch gemessenen Maximalgeschwindigkeit dividiert durch die systolische Maximalgeschwindigkeit vor der Stenose (am nicht stenosierten Gefäß gemessen). Dieses Verfahren weist eine hohe Korrelation zum angiographisch bestimmten Stenosegrad auf und ist auch geeignet, um hintereinandergeschaltete Stenosen zuverlässig evaluieren zu können (20).

Verschlüsse peripherer Arterien lassen sich duplexsonographisch ebenfalls mit hoher Treffsicherheit diagnostizieren (21).

Zudem sind problemlose Verlaufskontrollen sowohl nach interventionellen als auch nach gefäßchirurgischen Eingriffen möglich und sinnvoll.

Abbildung 8

Hochgradige Stenose der proximalen Arteria tibialis posterior mit deutlich erhöhter systolischer Maximalgeschwindigkeit.

Aneurysma und AV-Fistel

Eine duplexsonographische „Blickdiagnose“ stellt das Erkennen von Aneurysmen dar, die spontan häufig im Bereich der Arteria poplitea auftreten und zum Zeitpunkt der Diagnose nicht selten bereits zu peripheren Embolien geführt haben.

Post-interventionell findet sich als lokale Komplikation des Eingriffs gelegentlich ein Aneurysma spurium oder eine AV-Fistel in der Punktionsregion, somit meist an der Arteria femoralis communis.

Abbildung 9

Aneurysma spurium mit Pendelfluss nach interventioneller Punktion der Arteria femoralis communis

Thrombangiitis obliterans (Buerger-Syndrom)

Bei der Thrombangiitis obliterans handelt sich um ein ätiologisch unklares Krankheitsbild, das typischerweise durch Verschlüsse der Unterschenkel- und Unterarmarterien gekennzeichnet ist. Betroffen sind häufig junge Männer mit einem exzessiven Nikotinkonsum und einem ausgeprägt suchtartigen Rauchverhalten.

Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese, dem klinischen Befund und typischen angiographischen Veränderungen ( segmentaler, diskontinuierlicher Befall, „cut-off“ Charakter proximaler thrombotischer Arterienverschlüsse, direkte „Korkenzieherkollateralen“) Von 1992 bis 2001 konnten wir am Klinikum Karlsbad-Langensteinbach in der Arbeitsgruppe von Amendt mehr als 100 Patienten mit einer Thrombangiitis obliterans untersuchen. Als einziges, bei allen Patienten sicher nachweisbares Kriterium fanden wir farbduplexsonographisch intraluminal verlaufende Korkenzieherkollateralen. Dies bedeutet, die Kollateralen verlaufen spiralförmig in dem ehemals verschlossenen Gefäßbett. Je länger die Erkrankung besteht, umso häufiger sind diese, unseres Erachtens pathognomonischen Kollateralen, nachweisbar. Bei keiner anderen Art arterieller Gefässverschlüsse konnten sie sonst nachgewiesen werden.

Eine Angiographie zur Diagnosesicherung einer Thrombangiitis obliterans ist daher aus unserer Sicht nicht mehr erforderlich, da die Diagnose zuverlässig anhand der duplexsonographischen Kriterien gestellt werden kann (22).

Abbildung 10

Intraluminale Korkenzieherkollaterale mit spiralförmigem Verlauf (daher kontinuierlicher Farbwechsel des Flusses) im ehemals verschlossenen Gefäß

Arterielle Kompressionssyndrome

Entrapmentsyndrom der Arteria poplitea

Das Entrapmentsyndrom der Arteria poplitea ist gekennzeichnet durch eine abnorme Beziehung zwischen der Arteria poplitea und den umgebenden muskulotendinösen Strukturen. Dadurch kommt es zur wiederholten Kompression der Arterie unter Belastung. Durch dieses rezidivierende Trauma kann es zu Gefäßwandschäden der Arteria poplitea mit konsekutiven peripheren Embolien oder aber auch zu einem ortsständigen thrombotischen Verschluss der Arteria poplitea kommen (23). Häufig sind beide Seiten betroffen. Es sollte daher immer das vermeintlich asymptomatische Bein mit untersucht werden.

Durch die farbcodierte Duplexsonographie lässt sich während eines Provokationstests (Plantarflexion oder Dorsalextension des Fusses) der Nachweis eines Entrapmentsyndroms leicht führen, solange die Arteria poplitea selbst (noch) nicht verschlossen ist (24)

Abbildung 11a

Arteria poplitea im Querschnitt dargestellt: offen.

Abbildung 11b

Arteria poplitea Verschluss bei Plantarflexion des Fusses. Im Querschnitt dargestellt (Pfeile).

Abbildung 11c

Arteria poplitea links: Verschluss in der Angiographie bei Plantarflexion des Fusses.

Zusammenfassung:

Die farbcodierte Duplexsonographie hat die nicht-invasiven diagnostischen Möglichkeiten in der Angiologie entscheidend verbessert. Sie ist nebenwirkungsfrei, im Rahmen von Verlaufskontrollen beliebig oft wiederholbar und bei entsprechender Erfahrung mit einem vertretbaren Zeitaufwand durchführbar. Im Gegensatz dazu ist die intraarterielle Angiografie als rein diagnostisches aber invasives Verfahren mit einer Komplikationsrate von 0,5 % behaftet (25).

Die farbcodierte Duplexsonographie stellt ein diagnostisch effektives und kostengünstiges Verfahren dar. Die Gesamtkosten, die durch eine farbduplexsonographische Untersuchung verursacht werden, liegen bei etwa 120,- Euro (25). Dagegen belaufen sich die Gesamtkosten einer Kernspinangiografie auf 939,- Euro und die einer intraarteriellen Angiografie auf 1297,- Euro (26).

Limitierender Faktor bei der farbcodierten Duplexsonographie ist die lange Ausbildungszeit in einem qualifizierten Zentrum bis zuverlässig eigenständige Befunde erhoben werden können.

TJ

(Alle Rechte vorbehalten.)

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